El derecho de petición es un derecho que la Constitución nacional en su artículo 23 ha concedido a los ciudadanos para que estos puedan presentar peticiones a las autoridades, para que se les suministre información sobre situaciones de interés general y/o particular, y el termino para que la administración responda su solicitud es de 10 días

Ref. Derecho de petición - certificación

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA EPS, ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece el artículo 58 del decreto 806 de 1998.

Manifiesto que mi interés no es afiliarme a otra EPS, es decir no me voy a trasladar a otra entidad, ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del régimen contributivo.

Sin esa certificación no puedo acceder a la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCIÓN.

Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE.

Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias establecidas en el decreto 806/98 artículos 56 y 58, es decir, que no me voy a trasladar de EPS, e igualmente si la EPS considera que debo alguna suma, dé aplicación al inciso 4 del artículo 56 del decreto 806/98, es decir que acuda al cobro ejecutivo que le permite la ley, y no como lo están haciendo, es decir, presionarme a pagar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la certificación.

Negarme la certificación es atentar en forma directa contra mis derechos fundamentales, a la salud, vida y seguridad social, ya que no puedo acceder a los servicios del régimen subsidiado.

Recibiré contestación en la (dirección) ________________,
teléfono _________ de esta ciudad

Firma: 
Nombre _______________
Cédula de Ciudadanía N°: __________________