Nombre del Trabajador: ............................................................

Préstamo por: ............................................................................

Para ser descontado así: ............................................................

Constancia de Recibo y Autorización

Recibí de la empresa la suma de dinero arriba señalada, en calidad de préstamo sin intereses sobre mis salarios. Autorizo expresamente a la empresa para que me descuente de los mismos, en la forma establecida, este préstamo. La autorizo, así mismo, para que compense, una vez terminado mi contrato de trabajo, el saldo insoluto del préstamo con cualquier suma de dinero que me corresponda en mi liquidación final de prestaciones, salarios e indemnizaciones, de conformidad con lo dispuesto para tal evento en los artículos 59, numeral 1º y

149 Inciso 1º, del Código Sustantivo del Trabajo.

NOTA: Cuando el descuento afecte el salario mínimo legal o convencional, o la parte inembargable del salario, o cuando el total de la deuda supere el monto del mismo en tres meses, la ley exige autorización especial del inspector del trabajo, mediante solicitud conjunta de patrono y trabajador (Art. 151 del Código Sustantivo del Trabajo).

Revisado: .......................................

Aprobado: ......................................

Contabilidad: .................................

Efectivo: ........................................

Cheque: .........................................

Recibí: ..........................................

C.C. No. .................. de ................