Empresa ................................................................................................

Nombre del trabajador  .........................................................................

Identificación ........................................................................................

Cargo ....................................................................................................

Dependencia .........................................................................................

Fecha de ingreso ...................................................................................

Año ............. Mes .............. Día ...................

Fecha de incorporación al nuevo régimen

Año ............. Mes .............. Día ...................

Fecha de elaboración

Año ............. Mes .............. Día ...................

De esta manera dejo constancia de mi decisión de acogerme al nuevo régimen especial de auxilio de cesantía, a partir de la fecha arriba indicada, de conformidad con lo establecido enla Ley 50 de 1990-

.................................

Firma del trabajador

Código ....................